Seguro de Salud


Obtener y mantener la cobertura del seguro de salud a lo largo de los cambios laborales y en su vida puede ser un desafío para las personas con CI. Tener una enfermedad crónica lo convierte en un cliente riesgoso para las compañías de seguros, de modo que si no cuenta con un seguro por medio de un empleador, puede ser difícil reunir los requisitos para lograr la cobertura o costearla. Pero no contar con un seguro de salud implica un altísimo riesgo financiero. Es posible que todas las decisiones que pueda tomar sean difíciles, pero existen alternativas. A continuación presentamos esas alternativas para ayudarle a decidir qué hacer y señalarle los recursos disponibles para acceder a más ayuda e información.

La mayoría de los estadounidenses que cuentan con un seguro de salud tienen beneficios gracias a un empleador, y la mayoría de los que pierden la cobertura lo hacen por los cambios laborales: Quedar cesante o ser despedido, no poder trabajar las horas suficientes para seguir cumpliendo con los requisitos para los beneficios del empleador u otros cambios similares para el cónyuge que entran dentro de de la cobertura.

  • Conserve la cobertura de su empleador siempre que sea posible –lea más sobre COBRA
  • Cámbiese al seguro de su cónyuge (si es posible)
  • Consiga otro empleo con beneficios de seguro de salud por trabajo a tiempo parcial, contrata o trabajo temporal si no puede trabajar a tiempo completo
  • Estudie si reúne los requisitos para acceder a la determinación de incapacidad de Medicare o el Seguro Social
  • Contrate un plan grupal
  • Adquiera una póliza individual de seguro de salud
  • Adquiera un seguro por medio del fondo de alto riesgo de su estado, o durante el período de "inscripción abierta"

Conserve la cobertura de su empleador: Mantenimiento de COBRA

Las disposiciones en cuanto a los beneficios de salud de la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria  (COBRA) son las que hacen posible que usted mantenga temporalmente los beneficios del empleador si pierde la cobertura por causa de ciertos eventos específicos. (Esto se aplica a los empleadores con 20 o más empleados al menos el 50 por ciento de sus días hábiles). Para usted y su plan, estos eventos generalmente consisten en una reducción de su horario o el cese voluntario o involuntario por motivos distintos a una falta grave. En el caso de la cobertura bajo el plan de un cónyuge, entre estos eventos se encuentra el cese y la reducción del horario además de que su cónyuge logre reunir los requisitos para acceder a Medicare, la muerte, o el divorcio o separación legal. Usted tiene 60 días desde la fecha en que su empleador notifica su plan del evento (lo que suele ocurrir de inmediato) para optar al mantenimiento de la cobertura.

Normalmente, en el caso del mantenimiento según COBRA, su empleador no hará aportaciones parciales a su prima, de modo que usted pagará mucho más por el seguro de salud que cuando era empleado. De hecho, el empleador puede cobrarle el 102 por ciento de la prima que debe pagar en nombre de usted. Esa cantidad puede tener un gran impacto financiero, pero el seguro sigue siendo un seguro grupal. Y lo que usted paga por el seguro grupal será menos que en el caso de una cobertura comparable bajo un plan individual. En realidad puede ser incluso menos que por una póliza individual básica. Por otro lado, con frecuencia no reunirá los requisitos para acceder a las pólizas de muchas aseguradoras por padecer una enfermedad crónica; la CI.

El mantenimiento de la cobertura que exige COBRA puede extenderse hasta un máximo de 18 meses, a menos que se produzca otro "evento que cumpla con los requisitos". Por ejemplo, si usted opta al mantenimiento porque se redujo su horario por debajo de la exigencia de su empleado para acceder a la cobertura y luego lo cesan, dicho cese es un segundo evento de este tipo. Existe otro evento de este tipo muy importante para los pacientes con CI; la determinación de incapacidad (SSDI) de la Administración del Seguro Social (SSA). Una extensión de la cobertura por COBRA puede generarle otro impacto financiero, ya que con este tipo de mantenimiento en los planes de salud pueden cobrarle un 150 por ciento de la prima que se paga. Sin embargo, aún es posible que sea menos costoso que la cobertura individual.

Cámbiese al seguro de su cónyuge

Es tan difícil costear un seguro de salud si no proviene del empleador, que la situación se ha convertido en un tema  para las comedias de situación de la televisión. Susan Meyer, de Desperate Housewives, volvió a casarse con su ex marido nada más que para obtener seguro de salud. Si pierde los beneficios de este seguro, averigüe si su cónyuge tiene la opción de un plan familiar y cómo debe inscribirse.

Consiga otro empleo con beneficios de seguro de salud
No obstante, una solución menos desesperada que casarse por el seguro consiste en encontrar otro trabajo de tiempo completo con beneficios, que usted pueda desempeñar a pesar de la CI, siempre y cuando su estado de salud sea suficientemente bueno para no cumplir con los requisitos de incapacidad de la SSA (SSDI). Si no puede trabajar a tiempo completo, una alternativa consiste en hacerlo a tiempo parcial con un empleador que ofrezca beneficios de salud a los empleados de este tipo, a contrata o temporales.

Entre los empleadores conocidos a nivel nacional que proporcionan atención de salud y otros beneficios a sus empleados de tiempo parcial están Starbucks, IKEA, Costco y The Container Store. Una manera de encontrar esta clase de empleadores es revisar las listas de las "mejores empresas para trabajar" a nivel nacional o local, y verificar si las de su zona ofrecen atención de salud a los trabajadores extraordinarios. Tal vez la más conocida sea la lista anual de Fortune. Hay otras organizaciones y publicaciones que cuentan con listas, como Working Mother, AARP, Forbes, el Great Place to Work Institute y la revista CAREERS & the disABLED.

Estudie si reúne los requisitos para acceder a la determinación de incapacidad de Medicare o el Seguro Social

La CI puede ser tan debilitante que no lo permita trabajar, y entonces reúna los requisitos para acceder a la determinación de incapacidad de SSA. Gracias a la propugnación de ICA, SSA estableció una resolución oficial sobre la interpretación de las pólizas respecto a la IC en noviembre de 2002. Se trata de un reconocimiento oficial de SSA de que la CI puede reunir los requisitos de incapacidad; las directrices de tal resolución son vinculantes para los árbitros de SSA al procesar reclamaciones de incapacidad por CI. Póngase en contacto con ICA para obtener información útil sobre la solicitud de una determinación de incapacidad por parte de SSA. Si usted la obtiene, reunirá automáticamente los requisitos para acceder a Medicare, pero la cobertura no se inicia hasta dos años después de la determinación.

Por esa razón, si va a ausentarse de su empleo porque la CI no le permite estar en el trabajo o cumplir con el horario, ¡debe solicitar la determinación de incapacidad de SSA de inmediato! Si lo hace, puede extender la cobertura por COBRA por 11 meses más sobre el máximo de 18 meses, pero debe cumplir con dos requisitos. En primer lugar, debe lograr una resolución de SSA que establezca que quedó incapacitado dentro de  los 60 días desde el mantenimiento de COBRA. Lo más probable es que no sea un problema, si debe ausentarse del trabajo por su CI. En segundo lugar, debe notificar a su plan sobre la determinación de incapacidad dentro de 60 días desde su obtención y antes de que concluyan los 18 meses de mantenimiento según COBRA. Por lo tanto, la cobertura de COBRA puede extenderse hasta por 29 meses. Eso le da muy poco espacio de maniobra para obtener la determinación de SSA y el mantenimiento de COBRA de modo de evitar una interrupción antes de obtener la cobertura con Medicare. De modo que el mensaje es… ¡no se retrase!

Participe en un plan grupal

Si usted es contratista, es decir, trabaja por cuenta propia, en algunos estados es posible que pueda adquirir un plan grupal por su cuenta. En otros estados es necesario tener empleados. Sin embargo, puede acceder a un plan de este tipo si ingresa a una asociación, por ejemplo una de pequeñas empresas locales o una organización profesional. En el caso de los planes asociativos, no es imperativo que usted esté empleado, pero deberá cumplir con los criterios de la asociación para ser miembro si desea acceder al plan. En todo caso, no olvide preguntar si el seguro consiste en un plan grupal de modo que se apliquen las normas de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA) para planes grupales. Algunas asociaciones ofrecen planes de seguro de salud por medio de la organización, pero tal vez el plan que le ofrezcan sea individual.

El costo generalmente menor no es la única ventaja de participar en esta clase de planes. También lo pueden ayudar a evitar las restricciones para las enfermedades preexistentes, como la CI. Ello es gracias a HIPAA. Por ejemplo, si usted ha contado con un seguro de salud "acreditado" durante los últimos 12 meses seguidos sin faltas en la cobertura de 63 días o más, el plan grupal al que se una deberá cubrir la atención de su enfermedad preexistente de inmediato. "Acreditado" incluye a otros planes de salud grupales o de empleados del gobierno, Medicare o Medicaid, y fondos estatales de alto riesgo. (Consulte "Participe en un fondo estatal de alto riesgo" más abajo). Las normas de HIPAA se aplican a todos los planes de salud grupales en los que participen al menos dos empleados actuales, y se incluyen los planes para las empresas que tienen sus propios seguros. Algunos estados aplican la norma a "grupos" de uno, gran ayuda para los trabajadores autónomos.

Adquiera una póliza individual

Adquirir un plan individual puede ser sumamente difícil si tiene una enfermedad crónica, y si encuentra uno que lo acepte lo más probable es que las primas sean muy altas. Esto se debe a que estos planes no tienen que someterse a las normas de HIPAA, así que pueden denegarle la cobertura debido a la enfermedad crónica, excluir la CI de la cobertura porque es una enfermedad preexistente o cobrarle una prima extremadamente alta.

No hay que descartar los planes individuales de antemano. Sin embargo, si decide buscar uno, puede ser una buena decisión el acudir un corredor de seguros en lugar de postular por su cuenta. La CI, como cualquier enfermedad crónica, puede ser motivo en muchas compañías para denegarle la cobertura. Y luego de que una compañía lo haya rechazado, es muy probable que otras lo hagan. De hecho, en casi cualquier solicitud de un seguro le preguntarán si otras aseguradoras lo han rechazado. Con un corredor es posible evitar este inconveniente. Él o ella normalmente sabrá qué compañía acepta pacientes con enfermedades preexistentes si se gestiona bien. Un corredor también puede saber qué compañías entregan el mejor servicio, por ejemplo las que no ponen problemas por cada reclamación o aumentan las primas con frecuencia.

Existen numerosos tipos de planes individuales, pero recuerde valorarlos detenidamente. La cobertura a corto plazo, que puede ser menos costosa, podría ser una posibilidad si se encuentra en un período entre dos trabajos. Los planes de HMO y PPO suelen ser menos costosos que los seguros tradicionales, pero en su caso es posible que tenga que optar por un plan con un deducible alto para poder costear la prima. Cada vez más empresas, como Sam's Club y Costco (en California) se están sumando al mercado de los seguros individuales, porque muchísimas personas no cuentan con cobertura proporcionada por sus empleadores o se encuentran en un período entre dos trabajos. De todos modos, estos planes pueden tener las mismas limitaciones para las enfermedades preexistentes y la cobertura.

Otra opción consiste en un plan con un alto deducible con una cuenta de ahorros de salud, pero es necesario cerciorarse de que puede costear el deducible antes de tener la cantidad suficiente en la cuenta para pagarlo. Tenga en consideración se que estos tipos de planes también están sujetos a las mismas restricciones que otros planes individuales como las enfermedades preexistentes, y los pagos máximos totales pueden ser menores que con otros. También están disponibles los programas de descuentos médicos, pero tenga cuidado. No se trata de seguros tradicionales y no pagan todo tipo de atenciones. En lugar se eso, usted paga honorarios algo reducidos a ciertos profesionales que los han adoptado. La Comisión Federal de Comercio ha advertido a los clientes que a pesar de que algunos planes proporcionan descuentos legítimos, muchos ofrecen muy pocos beneficios por su dinero y algunos afirman ofrecer grandes descuentos de diversos profesionales para visitas médicas, hospitalizaciones y fármacos pero no cumplen.

Sea cuidadoso: Si adquiere un plan individual o grupal, cerciórese de verificar la póliza, la aseguradora y el corredor detenidamente. Debe revisar con lupa cualquier póliza de seguros para detectar obstáculos como restricciones para las enfermedades preexistentes, deducibles, niveles de copago y pagos máximos totales. No olvide también verificar que el corredor esté autorizado y sea de confianza. Si puede obtener un plan grupal, recuerde que incluso éstos no tienen la cobertura inmediata necesaria para protegerlo financieramente. Deberá examinar el plan grupal con la misma minuciosidad que uno individual.

Por ahora, las normas estatales rigen las pólizas de seguros de salud y autorizan a los corredores a ejercer, de modo que usted debe verificar los requisitos en el departamento de seguros de salud de su estado. Dichos departamentos suelen tener la información para orientarle sobre la adquisición de seguros, y cuentan con alertas para los clientes sobre compañías y corredores. Pueden informarle si el corredor en el que está pensando está autorizado por el estado. La Asociación Nacional de Comisionados de Seguros posee listados de todos los departamentos estatales de seguros además de una página Web que puede serle útil para verificar si se ha registrado alguna queja de los clientes contra una aseguradora. También puede verificar los posibles corredores en la  Asociación Nacional de Aseguradores de Salud, la cual exige a sus miembros respetar un código de ética. Además, el Comité Nacional de Control de Calidad posee clasificaciones de la calidad de las compañías de seguros.

 

Posted December 30, 2009